충남도립대학교 발전기금 참여 약정서

개인참여	성 명		주민등록번호
	직장명		직위
	학교와의 관 계	□ 동문 □ 교직원 □ 독지가 □ 학부모(자녀성명: 학과 학번)

단체참여 (회사, 기관)	상호, 기관명		대표자명
	사업자 등록번호	※ 사업자등록증 첨부

연락처	우편물 수령	□ 자택 □ 직장
	주소
	이메일
	전화	자택 : 직장 : 휴대폰 :

출연약정	약정금액		금 원 (\ 원)
	납부기간		□ 일시납 : 년 월 일
			□ 분할납 : 년 월 ~ 년 월 ( )원씩 매월( )일
	약정내용	일반기부금	□ 대학에 위임(대학중점사업에 사용)
		지정기부금	□ 학과, 연구소 등 기관명 ( ) ○ 학술 ○ 장학 ○ 연구 ○ 시설 ○ 기타( )
	납부방법	□ 무통장입금	농협 301-0310-4336-21(재단법인 충남도립대학교 발전재단)
		□ 자동이체 (CMS)	·은행명 : ·계좌번호 : ·예금주 : ·이 체 일 : □ 20일 □ 25일
			※ 금융거래정보 제공 동의서 본 신청과 관련하여 본인은 다음 금융거래정보(거래은행명, 지점별, 계좌번호)를 출금 이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여「금융실명 거래 및 비밀보장에 관한 법률」의 규정에 따라 동의합니다. (동의인 : (서명 또는 인)
		□ 기 타	□ 교직원 급여공제 □ 기타( )

개인정보동의	■ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 등에 의해 보호되고 있는 개인정보 자료를 (재)충남도립대학교 발전재단에서 수집 및 이용하고 아래와 같이 제3자에게 제공하는 하는 것에 동의합니다. <수집 및 이용 동의> • 정보 수집․이용 목적 : 기부자 관리 및 기부금 영수증 발급, 관련법령에 근거한 보유기관 이용 및 다른 기관(국세청 등) 제공, 기부 내역 재단 홈페이지 공개 • 정보 수집․이용 항목 : 성명, 주민등록번호(사업자등록번호), 근무처, 주소, 전화번호, 휴대폰 번호, 전자우편, 기부내역, 금융정보(은행명, 계좌번호 등) • 보유기간 : 영구 • 정보수집 및 이용을 거부할 수 있으며 단, 개인정보 동의 거부 시 기부 처리 및 예우, 기부금 영수증 발급 서비스 제공 등이 제한될 수 있습니다. 동의인 : (서명 또는 인) <제3자 제공 동의> • 제공받는 자 : 국세청 / 제공 목적 : 세제혜택 / 제공항목 : 주민등록번호, 기부내역 / 보유기간 : 영구 • 제3자 제공동의를 거부할 수 있으며 단, 개인정보 제공 동의 거부 시 기부금 세제혜택 등의 서비스 등이 제한될 수 있습니다. 동의인 : (서명 또는 인)

(재)충남도립대학교 발전기금 조성에 참여하고자 위와 같이 출연할 것을 약정합니다.

2023년    월    일

약정인 :                (서명)

(재)충남도립대학교 발전재단 귀중